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硬膜外麻酔
硬膜外麻酔は硬膜外腔に麻酔薬を注入、注入した脊髄のレベルで感覚神経をブロックする麻酔です。
運動神経は遮断されないので胸部の手術でも使用できます。
穿刺後1回の薬液投与と持続注入用カテーテルの留置の2種類があります。
手技は、穿刺部位に局所浸潤麻酔を行い、棘突起や椎弓の間より硬膜外麻酔用針を進め硬膜外に針先が到達後薬剤の投与を行います。
ブロックされる部位は、穿刺した椎体の高さにより決まります。また、頚部にも使用できます。
硬膜外を確認する方法として医師により異なりますが、まずは2パターンになります。
①黄靭帯から下は軟部組織のため薬剤の吸収が起きるので効くという考えから黄靭帯の通過を感じたら良しとする場合
②硬膜外は陰圧なのでそれを指標に行う場合がありさらに
⒈普通のシリンジに生食や麻酔薬をいれ抵抗を確認する場合
⒉ロスナイシリンジ等、動きがスムーズな特殊なリスポシリンジを使用する場合
⒊より抵抗を感じやすいガラスシリンジを使用する場合
いずれにしても、やりやすさ考え方により決まるので、医師の好みを把握しておくことが必要があります。
体位は、利き手の都合でひだり側臥位となり、棘突起の間を広げるよう丸まって行います。
適切な位置に針先を穿刺するには時間がかかり、間を探るため痛みを伴います。そのため、穿刺前には局所麻酔を行います。
局所麻酔はキシロカイン又はキシロカインEが使用されることが多いです。
硬膜外麻酔は下肢の血管の拡張を起こすため、患者は下肢に温かを感じます。また、血管拡張により深部静脈血栓症の予防にもなります。
硬膜外麻酔自体も鎮痛効果が高いので、全身麻酔時には麻酔薬が通常よりも少なくすみます。
しかし、急激に暖かさを感じる場合、硬膜を突き破りくも膜下腔へ薬剤の注入が起こっている危険性もあるので、全脊麻（全脊椎麻酔）の危険性もあり麻酔レベル全身状態特に血圧と呼吸の管理が必要で、時には薬効が切れるまで全身麻酔での管理が必要になります。
その他、凝固系異常や抗凝固剤使用時は硬膜外血腫の危険性があるため硬膜外麻酔は禁忌となります。
硬膜外麻酔ワンショット
硬膜外麻酔ワンショットは、硬膜外腔へ針先を挿入後薬剤を一定量注入します。
薬剤は、主にアナペインを使用。濃度は患者により調節しますが、持続硬膜外時より濃度が高めになります。
ワンショットだけに持続時間は最初に入れた薬液濃度により左右されます。
硬膜外にカテーテルを留置しないため、穿刺針は必要最低限の太さでよいので、持続硬膜外と比べ細い針を使用できます。
持続硬膜外麻酔
硬膜外腔に専用のカテーテルを留置して持続的に鎮痛薬を流すことで鎮痛を行います。
流量は各メーカーにより異なり、2～6ml/hと幅が広いので患者に合わせて装置を選択するか、もしくは濃度で対処します。
持続硬膜外には、PCIという患者自身が任意で一定量を追加投与できる装置があります。こちらは時間で決められた量が充填されるので、何回使っても合計の時間量は同じになります。また、薬剤の追加を自分で行えるという安心感から精神的に余裕ができ、効果的な鎮痛が可能という論文もあります。
持続硬膜外は目的の脊椎レベルよりも低い位置から穿刺して、カテーテルを盲目的に目的のレベルに留置します。そのため、若干のズレがおきなおかつ注入薬液量が少ないので効かない場合もあります。
注入薬剤は、専用キット100～200mlバックを使用し一定量流れるようになります。多くはバルン式のものです。
内容は、0.2%アナペインにモルヒネを混入することがあるので取り扱い特に使用後の処理には注意が必要です。（麻薬は使用しない場合があるので、しっかりと送りをする必要があります。）
仙骨硬膜外麻酔
仙骨硬膜外麻酔は、仙骨裂孔から注射針を穿刺して硬膜外腔に薬液を注入するものです。
体位は成人の場合は腹臥位のことが多く、小児の場合は側臥位のことが多いです。
主には、会陰部や肛門部の作用ですが、薬液量の調節で上位の麻酔が可能なため、小児の下腹部手術や成人の脊椎手術時にも使用されることがあります。
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